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Géorgie du Sud-et-les Îles Sandwich du Sud
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Guinée
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Guinée-Bissau
Guyana
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Honduras
Hongrie
Île Bouvet
Île Christmas
Île de Man
Île Norfolk
Îles Åland
Îles Caïmans
Îles Cocos
Îles Cook
Îles Féroé
Îles Heard-et-MacDonald
Îles Malouines
Îles Mariannes du Nord
Îles Marshall
Îles mineures éloignées des États-Unis
Îles Pitcairn
Îles Salomon
Îles Turques-et-Caïques
Îles Vierges britanniques
Îles Vierges des États-Unis
Inde
Indonésie
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Irlande
Islande
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Jamaïque
Japon
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Jordanie
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Kirghizstan
Kiribati
Koweït
Laos
Lesotho
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Liban
Liberia
Libye
Liechtenstein
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Luxembourg
Macédoine du Nord
Madagascar
Malaisie
Malawi
Maldives
Mali
Malte
Maroc
Maurice
Mauritanie
Mexique
Micronésie
Moldavie
Monaco
Mongolie
Monténégro
Montserrat
Mozambique
Myanmar (Birmanie)
Namibie
Nauru
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Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norvège
Nouvelle-Calédonie
Nouvelle-Zélande
Oman
Ouganda
Ouzbékistan
Pakistan
Palaos
Panama
Papouasie-Nouvelle-Guinée
Paraguay
Pays-Bas
Pays-Bas caribéens
Pérou
Philippines
Pologne
Polynésie française
Porto Rico
Portugal
Qatar
R.A.S. chinoise de Hong Kong
R.A.S. chinoise de Macao
République centrafricaine
République dominicaine
Roumanie
Royaume-Uni
Russie
Rwanda
Sahara occidental
Saint-Christophe-et-Niévès
Saint-Marin
Saint-Martin (partie néerlandaise)
Saint-Vincent-et-les Grenadines
Sainte-Hélène
Sainte-Lucie
Salvador
Samoa
Samoa américaines
Sao Tomé-et-Principe
Sénégal
Serbie
Seychelles
Sierra Leone
Singapour
Slovaquie
Slovénie
Somalie
Soudan
Soudan du Sud
Sri Lanka
Suède
Suisse
Suriname
Svalbard et Jan Mayen
Syrie
Tadjikistan
Taïwan
Tanzanie
Tchad
Tchéquie
Territoire britannique de l’océan Indien
Territoires palestiniens
Thaïlande
Timor oriental
Togo
Tokelau
Tonga
Trinité-et-Tobago
Tunisie
Turkménistan
Turquie
Tuvalu
Ukraine
Uruguay
Vanuatu
Venezuela
Viêt Nam
Wallis-et-Futuna
Yémen
Zambie
Zimbabwe
État
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1. LIEN AVEC L'ASSOCIATION
Quel est votre lien avec l'association? (Choix multiple possible)
Bénévole
Famille
Professionnel
Soutien
2. INFORMATIONS GÉNÉRALES
Quel est votre tranche d'âge?
Choisissez
Adulte avancé (65 ans et plus)
Adulte moyen (environ de 36 à 64 ans)
Jeune adulte (environ de 20 à 35 ans)
Quelle est la tranche d'âge de la personne que vous accompagnez? (classé par cycle scolaire)
Choisissez
0 à 2 ans => Préscolaire
3 à 5 ans => Maternelle
6 à 11 ans => Élémentaire
12 à 15 ans => Collège
16 à 18 ans => Lycée
19 ans et plus => Étude supérieur
Adulte avance (65 ans et plus)
Adulte moyen (36 à 64 ans)
Jeune adulte (20 à 35 ans)
Lien avec les causes (TSA et CAA)?
Choisissez
Direct (parent, fratrie, grand-parent)
Indirect (oncle, tante, cousin, parrain, marraine)
Soutien / sensibilisation (ami, professionnel)
Quelle est votre situation actuelle ? (Choix multiple possible)
Chômage
Indépendant
Je ne souhaite pas répondre
Parent au foyer / Aidant
Recherche d'emploi
Retraité
Salarié
Pensez-vous que votre profession puisse nous aider au sein de l'association?
Choisissez
Je ne souhaite pas répondre
Non
Oui
Quel serait le moment idéal pour vous pour venir profiter de nos actions? (Choix multiple possible)
Après-midi
Matin
Semaine
Soir
Week-end
3. DIFFICULTÉS RENCONTRÉES
Êtes-vous vous-même concerné par un handicap et ou une maladie ?
Choisissez
Je préfère ne pas répondre
Non
Oui
La personne que vous accompagnez est-elle concernée par un handicap et / ou la maladie ? (pas vous)
Choisissez
Je préfère ne pas répondre
Non
Oui
Quelles sont vos principales difficultés rencontrées actuellement ? (Choix multiple possible)
Accès aux loisirs et aux activités adaptées
Accès aux professionnels ou aux accompagnements
Accès à la scolarité ou à l’inclusion scolaire
Communication avec mon enfant / mon proche
Difficultés dans les démarches administratives (MDPH, etc.)
Fatigue / charge mentale de l’aidant
Isolement de la famille
Je ne souhaite pas répondre
Manque de soutien ou de réseau
Manque d’informations ou d’orientation
Avez-vous actuellement du soutien? (Choix multiple possible)
Aucun soutien
Autre
Soutien amical
Soutien associatif
Soutien familial (conjoint, famille, proches)
Soutien institutionnel (CRA, MDPH, CAF, Département, Rectorat, etc)
Soutien professionnel (en libéral)
Ce soutien est-it suffisant pour vous aujourd'hui ?
Choisissez
Je ne sais pas / difficile à évaluer
Non, clairement insuffisant
Oui, globalement suffisant
Partiellement suffisant
Arrivez-vous à prendre du temps pour vous dans votre quotidien d’aidant ?
Choisissez
Jamais
Je préfère ne pas répondre
Oui régulièrement
Parfois
Rarement
4. BESOINS ET ATTENTES
Qu'attendez-vous de l'association? (Choix multiple possible)
Ateliers
Formations (TSA et CAA)
Informations
Rencontres
Sensibilisations (TSA et CAA)
Soutien
De quoi auriez-vous besoin, pour vous sentir mieux, en tant qu'aidant ? (Choix multiple possible)
Aide concrète au quotidien
Bonne alimentation
Informations et formations
Rencontre avec mes pairs
Soutien moral et psychologique
Sport / Loisir
Temps et répit
Quels sujets aimeriez-vous voir aborder dans nos actions ?
5. ENGAGEMENT DANS LA COMMUNAUTÉ
Souhaitez-vous participer à la vie de l'association ?
Choisissez
Non
Oui
SI oui, de quelle façon ? (Choix multiple possible)
Co-animateur FPA (pour les aidants uniquements)
En distantiel
En présentiel
Pas concerné
Ponctuel (lors des grandes manifestations uniquement)
Régulier (disponible assez souvent)
Quelles sont vos disponibilités générales pour le bénévolat ? (Choix multiple possible)
Aucune (Pas concerné)
En après-midi
En matinée
En semaine
En soirée
Le week-end
Quelles sont les compétences que vous souhaiteriez partager ? (Choix multiple possible)
Accompagnement des familles (Soutien centré sur les parents et aidants)
Accompagnement humain (Soutien relationnel général)
Administratif
Animation
Animation d’ateliers
Communication
Comptabilité
Graphisme
Informatique
Juridique
Logistique
Organisation
Photographie
Recherche de financements
Recherche de partenariats
Recherche de subventions
Rédaction
Réseaux sociaux
Vidéo
Événementiel
6. MOYENS DE COMMUNICATION
Canal de communication préféré (Choix multiple possible)
Appel
Email
Messenger
SMS
Whatsapp
Pour être soutenu au quotidien
Choisissez
J'accepte d'être ajouté sur la discussion messenger
Je n'accepte pas d'être ajouté sur la discussion messenger
Pour cela, voici le lien internet vers mon profil personnel Facebook
Pour recevoir les informations importantes
Choisissez
J'accepte d'être ajouté sur la discussion whatsapp
Je n'accepte pas d'être ajouté sur la discussion whatsapp
7. AUTORISATIONS
Lors des actions Blue Family (Choix multiple possible)
J'accepte d'être photographié et / ou filmé
J'accepte que ma famille soit photographié et / ou filmé
Je n'accepte pas d'être photographié et / ou filmé
Je n'accepte pas que ma famille soit photographié et / ou filmé
Lors des communications Blue Family : site, réseaux sociaux, supports (Choix multiple possible)
J'accepte que les photos / vidéos de ma famille soient utilisées
J'accepte que mes photos / vidéos soient utilisées
Je n'accepte pas que les photos / vidéos de ma famille soient utilisées
Je n'accepte pas que mes photos / vidéos soient utilisées
8. MENTIONS LÉGALES
Consentement RGPD (Obligatoire)
Choisissez
J’accepte l’utilisation de mes données par l’association Blue Family pour la gestion de mon adhésion et la communication interne
PRÉSENCE AUX RÉUNIONS
Je suis (mon statut)
Choisissez
Adhérent ABF
Bénévole ABF
Non adhérent
Je suis (ma situation actuelle)
Choisissez
Je fais le nécessaire avant l'AG
Je ne peux pas adhérer maintenant
À jour de ma cotisation pour cette année
Pour cette réunion, je serais
Choisissez
Absent(e)
Présent(e) en distanciel
Présent(e) sur place
Si vous avez répondu présent, veuillez compléter ceci
Choisissez
J'accepte de représenter un adhérent absent, mais souhaitant voter
Je ne souhaite pas représenter un autre adhérent pendant le vote
Pas concerné
Si vous avez répondu absent, veuillez compléter ceci
Choisissez
Je ne souhaite pas être représenté(e), car je ne souhaite pas voter
Je souhaite être représenté(e) pour voter
Pas concerné
Si vous avez répondu absent, mais que vous souhaitez voter, veuillez compléter ceci
Choisissez
J'ai déjà envoyé mon pouvoir, à la présidente, par mail
Je vais envoyer mon pouvoir, à la présidente, par mail, aujourd'hui
Pas concerné
Mon représentant est (Ne pas compléter)
Émargement (Ne pas compléter)
PRÉSENCE AUX ÉVÉNEMENTS
Pour cet événement
Choisissez
Je serais absent(e)
Je serais présent(e)
Je serais représenté(e) / remplacé(e)
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